クリニックの窓 - 東京都荒川区 内科（消化器・循環器・呼吸器） 開業医の取材記事

　 谷田貝院長の実家は祖父の代から東京で開業医をしていた。高校は医師の子弟が多い獨協中学高等学校に進学し、特に迷うこともなく、親と同じ職業を選ぶことになる。獨協医科大学を卒業時、父親から「麻酔科は全ての科の手術を引き受けるので、そこで多くの手術を見ることは将来、医師として必ず役に立つ」というアドバイスを受け、同大学病院の麻酔科に入局する。

　「2年間の研修で消化管の癌、肺癌、脳外科、大血管解離、冠動脈バイパス、耳鼻科、頭頚部、甲状腺、整形外科の手術など、実に様々な手術を見ることができた事。また救急患者や重症患者に、まず呼吸管理と循環管理を出来る事が、私の大きな財産となりました。」

　研修が終わると麻酔科の助手となり、集中治療室と救命救急センターに勤務した。そこで、交通事故などの外傷、中毒、熱傷、大手術の術後管理などの診察を行っていたとき、内科から出向していた塚田錦治先生（現：栃木県小山市友井内科院長）に麻酔科や急性期の管理だけでなく、もっと『病気』というものを勉強し『病気の人間』をみた方がいい」とアドバイスされ、内科医になろうと決心する。今でも尊敬してやまない塚田錦治先生について行くべく循環器と呼吸器を専門とする内科に所属を変更した。

　そして、獨協医科大学の大学院内科学で博士号を取得し、国立栃木病院に原澤寛先生（現：獨協医科大学日光医療センター内科教授）と、それぞれ呼吸器内科医長と循環器内科医長として派遣されることになった。その後大学医局から全員で６名の医師が派遣された。3年半ほど勤め40歳を目前にして、子どもの進学や高齢の母親のことを考え、出身地である東京に戻ることを検討し始める。

　「これまで循環器、呼吸器内科を専門としてきたので、消化器と外科の勉強をしたいと思っていました。そして、実家から一番近く麻酔科時代にお世話になった先生がいらした日本医科大学の門を叩き、新たに4年間、外科を専門に学ぶことにしたんです。」

　そこでは手術をした患者さんがどのように退院したり、亡くなっていくかを長い経過で実際に診ること、外来で外傷の、爪、肛門疾患の処置を毎日のように経験することができた。

　開業医であった父親が他界したので開業については、以前から頭にはあったが、具体的な動きを起こすことはなかった。ところが、日本医大から台東区根岸の下谷病院に出向してから、そのわずか100メートルほど先の場所で、奥様の実家が商売を廃業することになる。そこで自らの医院開設にあたって、一気に計画を実現することになった。

　開業の3カ月ほど前から、内装工事をスタートした。１月前に器械類を揃えて、オープン直前には内覧会とパンフレットの配布を行った。ホームページは自作し、広告、看板の類は出していない。来院する人は診療所の近隣のお年寄りが多く、内装はごく普通のものにした。こだわったところは、高齢者のためにエレベーターを付けたことと、道路に面した側をガラス張りにしたことだ。

　「中の様子が全く分からない医院のドアを開けるというのは勇気がいります。そこで、診療中はカーテンをおろし、夜は中の作りが見えるよう、外側を全面ガラス張りにしました。」

近くの病院に勤めていたので、地域で既に名前が知られており、最初から多くの患者さんが来院した。借り入れていた開業資金も短期間で順調に返済している。

　やたがいクリニックの標榜科目はシンプルに内科（消化器・循環器・呼吸器）となっている。予約制はとらず、必要があれば胃カメラや超音波などの検査も随時行っている。また、院長は現在も、日本医科大学の職員を務めているので、夜間や休日の診療、入院などについて連携が取りやすい。専門医を紹介するときに、「顔の見える」医師を紹介できることが強みとなっている。

　「私は科学的な根拠や道理だけが医療の全てではないと考えています。患者さんの職業や家族構成、好みなど社会的背景を十分理解した上で、患者さんの話す物語に耳を傾け参加して医療を進めていくということをモットーとしています。」

　通常の診療活動以外に、時間外の往診やボランティア、講演活動なども活発に行っている。この10年間頻繁に、雑誌投稿、講演会、市民セミナー等を続けてきたので、今では来院するのは、院長のことをよく理解した患者さんばかりだという。

小学校から大学まで全ての同窓会クラス会に何らかの形で関わると同時に、地域の病診連携の世話役や地域医師会、市民セミナーで講演をすることがライフワークとなっています。また、母校の獨協医科大学や東京保健医療大学で非常勤講師として講義をしていますが、これらの活動は自分自身の勉強と思っています。

　それから、大学時代の仲間や、東京周辺の医師、歯科医師が参加する「東京ドクターズラグビーフットボールクラブ」に所属していて、ラグビーを続けています。このクラブが素晴らしいのは、スポーツという共通の趣味を通じ、年齢や出身大学など関係なく、皆が親しく交流できることです。来年の日本医学会総会のソシアルイベントのラグビー部門は我々のチームが主催します。そのほか、学生のときから得意だったパソコンを使って、講演会用に凝った資料を作るのも好きですね。 そのため常に雑誌、新聞、Ｗｅｂサイトに は出来るだけ多く目を通しています。

東京ドクターズラグビーフットボールクラブ　　http://www.tdrfc.net/

多くの開業医が大きな負担を抱えるのは、開業している先輩と同じような設備を揃え、医院をオープンしようと思うからです。どうしても周りを見ると先輩たちと同じ設備を整えたくなります。開業１０年目の先輩と同じ設備や内容は開業初期に必要ありません。まずは、自分が診療するために最低限の道具を選択することから始めます。その時に重要なのは、経験者である開業医の諸先輩に相談をして自分の専門性を組み入れた判断のレベルをすることです。大切なのは、すでに開業している先輩で「いわゆる底値」も知っている人に話を聞く事です。また、相見積もりを取り、いくつかのパターンを比較することもです。「全部まとめて取り仕切ってくれる」というのは考え物です。ひとつひとつの「値段」がわかりません。たとえば「レントゲン」「レセコン」「超音波」であれば、それぞれの値段を聞き「底値」で購入する事です。おおきな買い物は直接メーカーから買う事をお勧めします。私は開業後も院内の薬剤や医療消耗品は３カ所のデーラーに見積もりを出してもらって一番安いデーラーから購入しています。同じ薬剤でもデーラーによってビックリするほど値段が異なる事があります。長い期間になりますからひとつひとつを安い値段で仕入れる事です。

毎日の診療業務の軸は「医事システム」です。すなわち「レセコン・電子カルテ」が順調に機能している事が肝要です。

レセコン・電子カルテなどのシステムをどうするかは重要な事項です。電子カルテを選択した場合、検査機材やレセコンとの連動、業務の役割分担を考え、自分の作業負担がどのようになるのかを見極めなくてはなりません。電子カルテを一度導入すると現時点では次のシステムに移行できません。「廃業するまで使う」する覚悟で導入の可否、種類を選択することを考えてください。私が開業した時にはシステムが成熟していなかったこともあり導入は行いませんでした。現在も私自身は電子カルテは使用していません。

レセコンは当初某メーカー製を選択しましたが、使い始めてから制約が多いことがわかりました。データについても活用ができない、機材は専用機だから高額のものを請求されるなど受け入れがたいものでした。処方箋を印刷するプリンターが故障したとき「そのメーカーが持ってくるプリンタ」を使う以外選択肢がありません。世間一般に「プリンタ」は３万円も出せばりっぱなものが納入できますが「メーカーが持ってくるプリンタ」は世間一般のもの異なる高価なものでした。それらの経緯より、「次のものは制約が少ないもの」を探しましたところ、日本医師会の標準レセコンソフト「ＯＲＣＡ」にたどり着きました。これは「標準」を軸に構成されており、各システムとの連動も制約がありません。機材も汎用機を使えるためコストは1/3以下に抑えることができます。医療文書（かかりつけ医の意見書、診療情報提供書、生活習慣病指導箋」も、良心的なベンダー会社のちょっとした工夫で「手書き」から解放できるようになり、患者データを有効に活用しています。レセプトチェックソフトも充実しており月末の集中処理から解放されています。いいことづくめなシステムです。

検査は会社によって大きくコストの差がでる。

検査については、様々な検査会社があります。途中で会社を変えようと思っても現状ではデータの移行が難しいので、これも選択は慎重にした方がいいでしょう。費用も会社によっては3倍ほど違うことがありますが、それで精密度が変わるわけではありません。必要に応じ、精度の高さが必要な特殊な検査だけ大手に出せばいい。使い分けがよいかと思います。底値を知っている先輩からの指導が必要です。また検査結果をＷｅｂで閲覧できるか？Ｗｅｂまたは自分のパソコン内で検索できるか？それに対して費用追加が必要か？なども十分な下調べが必要です。

たとえばホームページ制作について

ホームページについては、私はホームページビルダーで自作しました。現在は「クリニック検索サイト」などで簡単な内容であれば無料でホームページを制作してくれます。高額な設置料、管理料、更新料は考え物です。また増患対策のために、「検索サイトで上位に表示されるようなサービス」「携帯のポータルサイト」を勧められることもありますが、そうしたことにお金を使うより、日々丁寧な診察を心がけるということが何より大切だと思います。

すべては「医業に専念するために」

私は医業に専念するためにどうするかをいつも考えます。開業することは雑多な事項が自分に集中してきます。医業に専念できるストレスのない環境を構築することが丁寧な患者さんの診療につながることになります。なんでもＩＴ化すればいい訳ではありません。最先端はとかくストレスが付きまといます。「技術は待っていると向上する。値段は待っていると低下する」のです。「最低限の提案をする」「様子を見るという」選択を考えに入れてご判断ください。